12月9日，众多中国慢病管理领域权威专家与千余家县医院代表齐聚北京，共同见证了第四届中国慢病管理+高峰论坛暨2023“健康中国•健康县域”中国县域健康大会的隆重开幕。此次会议中，开阳县人民医院成功入选全国县域慢病健康管理中心建设单位，副院长陈诚代表医院接受由中国医院院长联盟和博鳌县域医疗发展研究中心共同授予的“全国县域慢病管理中心建设单位”牌匾。医务科、内分泌科及相关科室负责人参加会议。

“县域慢病管理中心建设单位”旨在通过县域慢病健康管理中心的建设，建立适宜县域的主要慢病全程管理标准和路径，推动区域慢病（如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等）的标准化管理流程，建立责任明确的慢病协同管理机制，加强县域高危患者的筛查管理与疾病教育体系，使县域慢病综合防控成为落实分级诊疗制度、推动基层医疗一体化建设的重要举措，为老百姓提供全流程、全生命周期的新型健康管理模式。

构建有力组织，全力保障推动。2022年8月，开阳县人民医院慢病管理领导小组成立，正式发布慢病管理中心实施方案，任命了慢病管理中心委员会成员，设置主任委员和副主任委员，明确委员会工作职责及各成员职责。医院慢病管理系统通过端口连接共享乡镇卫生院的慢病资源；同时通过区域远程会诊中心、区域影像诊断中心、区域心电中心、区域检验中心与全县16个乡镇卫生院及3个社区卫生服务中心给予最大限度的知识培训和技术支撑；并根据慢病中心建设要求，制定慢病管理行动方案、慢病管理中心培训制度、慢病协作医院的合作与转诊制度、健康教育制度、随访随诊管理制度、联合例会制度、质量分析会议制度等，保证慢病中心工作顺利开展。

县乡村三级联动，共促共建共防。开阳县人民医院充分发挥县域龙头医院的资源优势，调配最优秀的医疗团队和最优质的医疗设备，加强与上级医院的紧密协作，建立起县乡村各级医院综合协同体系；依托医共体与楠木渡分院、冯三分院、双流分院签署联动共建协议，共同探索可持续的慢性病综合管理模式；对来院就诊的高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺、冠心病、慢性肾病等疾病进行筛查和诊治，并对管理效果进行评估，再转基层进行管理、追踪，并给予卫生院及村医技术指导，形成可持续的慢性病综合防治模式，最终降低慢性病并发症发生率和过早死亡率，提高人群慢性病危险因素控制率。截至2022年底，该医院共完成96535人的慢病筛查工作，通过整合城乡居民健康档案、健康体检、医院诊疗信息等多途径形成共建共享数据平台，并为卫生院转诊患者开通绿色通道，可优先享受先诊疗、后付费服务，让患者得到及时有效的救治。

提升服务能力，助推慢病管理。为进一步做好“提升慢性病健康管理服务，助推医防融合新机制”各项工作，提升县域内慢性病健康管理水平，开阳县人民医院选派内分泌科、心血管内科骨干医师和主任到9家医共体分院进行高血压、糖尿病慢性病患者的诊疗指导工作及基层医务人员业务培训，并按分色（红黄绿三色）指导管理糖尿病、高血压患者。同时集合医院内分泌科、神经内科、心血管内科、肾内科、呼吸与危重医学科健康管理和疾病管理核心技术、成熟经验，分别建立了相应的微信群或电话回访，对慢病患者进行集中统一管理。对各类慢性病患者实施动态化管理和规范化随访管理，持续提升慢性病患者防控意识、普及慢性病知识，做到对于慢性疾病的早发现、早预防、早治疗。

依托信息人才，加速推动管理。依托区域中心平台，向下服务全县乡镇卫生院及社区卫生服务中心，两地两院争分夺秒的进行及时沟通，远程调度，开通绿色通道，定期或不定期对各基层医疗机构医护人员进行慢病管理相关知识培训，助力慢病全域全流程管理，实现全县共享医院诊疗与患者医疗数据同步化，让病人即使身处乡镇基层卫生院也能得到及时准确的诊断。强化“人才”下沉等措施，加强慢性病筛查和健康管理、居民健康档案建立、家庭医生签约、随访管理、基层首诊及双向转诊，形成慢病的筛、防、治、管、教的整体整合体系，为县域居民提供一体化、连续性、同质化的全方位、全周期医疗卫生健康服务。

慢病管理中心的建设，是一项关系到全县人民健康的重要工作，开阳县人民医院将以此为契机，完善慢病管理标准与流程，继续牢固树立以人民健康为中心的大卫生、大健康理念，担当起新时代责任，提高公众的健康素养和慢病防控意识，使慢病综合防控成为落实分级诊疗制度、推动基层医疗一体化建设、优化健康服务、防治疾病的重要举措，让更多的慢病患者在“家门口”享受到同质化的健康服务，使疾病管理延展至大健康全程管理，加速推动医共体下的县域慢病管理工作，为健康开阳贡献力量。